اینجانب/اینجانبان، ....... (شماره ملی....، شماره پاسپورت ....)، با مشخصات فوق الذکر، در کمال صحت و سلامت در حضور سردفتر اسناد رسمی رضایت کامل و بی قید و شرط خود را مبنی بر خروج فرزند صغیر /فرزندان صغیر خود با نام/نامهای ....... (شماره ملی ...، شماره گذرنامه ...)از مرزهای کشور به مقصد (کانادا، آمریکا...). به همراه .... (کدملی....، شماره گذرنامه....) اعلام می نمایم و همچنین متعهد می شوم کلیه هزینه های سفر ایشان منجمله هزینه های بلیط، اقامت، خوراک، پوشاک، مسکن، بیمه ....و نیز هزینه های لازم جهت بازگشت وی/ایشان به کشور را بپردازم و کشور/کشورهای مقصد از این بابت مسئولیتی نخواهند داشت و اینجانب کلیه مسئولیتها در این باره را بر عهده می گیرم.